私は、XTERRAや山岳ランおよびこれに関連するスポーツ経験が十分あり、XTERRAが変化の激しい環境の中で行われる競技であり、競技者の体調は急激に変化する特性があることを認識しています。

私は、XTERRA会場が不安定な要素の多い野外、あるいは施設などの広い範囲に特設されるため、緊急時の救護あるいは、対応に支障を来す可能性が高いことをよく理解しています。

私の健康状態は、現在良好であり、XTERRAへの参加に何ら問題を生ずることは予想されません。

私は、XTERRA開催日より1年以内の医師の健康診断結果、健康であることが確認されています。

私は、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由により、XTERRA医療班が行う緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前にXTERRA主催者に書面で申告します。

私は、主催者からの要請があれば、健康診断書、負荷心電図証明書などを提出します。

私は、競技中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんを問わず、XTERRAに関わるすべての関係者に対する責任の一切を免除します。

私に対する補償は、XTERRAに設定される「補償規定」の範囲内であることを確認し、了承します。従って、私はここに私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私の被った一切の損害について賠償請求、訴訟の提訴およびそれらのための弁護士費用などの請求を行わないことを誓います。

私は、私の肖像、氏名、住所、年齢、競技歴などが、XTERRAに関する広報物全般、および報道、情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者、所轄競技団体が制作する印刷物、ビデオ、情報メディアによる商業的利用を承諾します。

私は、本誓約書の解釈に疑義が生じた場合、XTERRAに関わる規則にしたがい解決することを確認します。万一、XTERRAに関する争いが生じた場合、その第一審の専属管轄権は、東京地方裁判所とし、準拠法は日本法とすることに同意します。